示 談 書
住所 ○○○○○○○○○○○○○
(甲)被害者 × × × ×
住所 ○○○○○○○○○○○○○
(乙)加害者 × × × ×
右甲乙間において、本日、左のとおり示談した。
1(事故の概要)
- 事故日時・事故発生地・加害車両・事故の発生状況など
2(示談条件)
- (1) 乙は甲に対し、金○○○万円の支払義務のあることを認め、これを、○○年○月○日までに甲方に持参または送金して支払う。
- (2) 本件事故により、将来甲に後遺症が発生したときは、別途協議する。
- (3) 本件事故に関し、甲乙間には、本示談書に記載した事項の外には何らの債権債務も存在せず、今後名目のいかんによらず双方とも何ら異議申立をしないことを相互に確認する。
右示談成立を証するため本書2通を作成し、甲乙各1通を所持する。
○○年○月○○日
(甲)× × × × 印
(乙)× × × × 印 |